Premessa
Solo negli Stati Uniti, si stimano circa 81.000 nuovi casi di cancro alla vescica nel 2020, con quasi 18.000 decessi per questa malattia. Nonostante spesso si riesca a fare diagnosi precoce, l’aggressività intrinseca di questo tumore fa sì che molti pazienti arrivino alla diagnosi con una patologia infiltrante e potenzialmente metastatica.
Il cancro alla vescica
Questo tipo di tumore è particolarmente suscettibile agli insulti ambientali: l’uso del tabacco, così come l’esposizione a determinate sostanze chimiche e coloranti, ne sono le cause più comuni nei paesi occidentali mentre in Egitto, ad esempio, è un’infezione parassitaria della vescica (schistosomiasi) la causa più comune di questo tipo di cancro.
La maggior parte dei casi viene diagnosticata allo stadio iniziale sotto forma di tumori superficiali che non invadono il tessuto vescicale sottostante e vengono gestiti attraverso una cistoscopia con una resezione transuretrale del tumore vescicale, con o senza immunoterapia o chemioterapia instillata all’interno della vescica. Tuttavia, anche dopo terapia, questi tumori si ripresentano con una certa frequenza e possono progredire in una malattia muscolo-invasiva.
Opzioni terapeutiche
Per i pazienti che soffrono di cancro della vescica non invasivo ricorrente (ovvero che si ripresenta) in seguito alla terapia, l’agente immunoterapico pembrolizumab è stato recentemente approvato.
Attualmente, il cancro della vescica muscolo-invasivo viene trattato con la chemioterapia pre-operatoria seguita dalla rimozione della vescica o dalla cistectomia radicale. Negli uomini, questo include di solito la rimozione della prostata e, nelle donne, isterectomia e ovarectomia (in questi pazienti è necessaria la ricostruzione della vescica utilizzando un pezzo di intestino tenue). Alcuni pazienti senza infiltrazione muscolare del tumore possono invece essere gestiti con radioterapia alla vescica e una bassa dose di chemioterapia, senza cistectomia radicale.
Nell’ambito metastatico, cioè quando il tumore ha già migrato verso altri tessuti distanti dal sito tumorale primario, esistono numerose opzioni di trattamento. Il trattamento di prima linea è la chemioterapia a base di cisplatino. Per i pazienti che non tollerano il cisplatino (insufficienza renale, perdita dell’udito o neuropatia periferica), la chemioterapia a base di carboplatino o l’immunoterapia sono le opzioni standard basate sulla presenza di biomarcatori specifici sulla superficie delle cellule immunitarie e tumorali.
Se la chemioterapia viene scelta come primo trattamento, i pazienti che rispondono, dopo il completamento della chemioterapia, possono continuare a ricevere l’immunoterapia di mantenimento con avelumab. Questa opzione di trattamento è stata associata ad un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza.
Recidive
Se il cancro della vescica si ripresenta dopo la chemioterapia, probabilmente per mancata eradicazione del tumore primario, è indicata l’immunoterapia con uno dei cinque diversi farmaci approvati dalla FDA (atezolizumab, pembrolizumab, durvalumab, avelumab e nivolumab). Solo il 20% dei pazienti manifesta una risposta a questi farmaci, ma i pazienti che rispondono hanno un’alta probabilità di rispondere a lungo, anche anni. Se il cancro progredisce durante o dopo l’immunoterapia, l’anticorpo coniugato con chemioterapia enfortumab-vedotin è un’altra opzione approvata dalla FDA. Questo farmaco è stato associato a un tasso di risposta di circa il 40% nei pazienti che avevano già ricevuto chemioterapia e immunoterapia.
Conclusioni
Il sequenziamento genetico dei tumori della vescica è incoraggiato in tutti i pazienti per identificare la presenza di alterazioni genomiche farmacologicamente attaccabili. In particolare, un farmaco orale, erdafitinib, è stato approvato per i pazienti con mutazioni di uno dei due geni, FGFR2 e FGFR3. Questo farmaco è stato approvato a seguito di chemioterapia e immunoterapia sulla base di un tasso di risposta di circa il 40%, sebbene il momento ottimale per provarlo, in pazienti geneticamente selezionati, non sia attualmente definito. In via più generale, comunque, il sequenziamento del DNA tumorale può scoprire altre alterazioni che potrebbero giustificare l’uso di altre terapie approvate o sperimentali.
