Melanoma: sintomi, cause, diagnosi e prevenzione

mercoledì, 29 Nov 2023

Il melanoma cutaneo è un tumore che deriva dalla trasformazione tumorale dei melanociti, ovvero cellule presenti nell’epidermide che hanno il compito di produrre melanina, un pigmento che protegge la pelle dagli effetti dannosi dei raggi solari.

Indice argomenti

Melanoma: cos’è?

Il melanoma è una grave forma di cancro della pelle che ha origine nelle cellule denominate melanociti. Sebbene sia meno comune rispetto al carcinoma basocellulare (BCC) e al carcinoma spinocellulare (SCC), questo tumore cutaneo è più pericoloso a causa della sua capacità di diffondersi rapidamente ad altri organi, se non viene trattato in una fase precoce [1].

Melanociti

I melanociti sono cellule cutanee presenti nello strato superiore (epidermide) della pelle. Producono un pigmento chiamato melanina, che conferisce alla pelle il suo colore. Esistono due tipi di melanina: eumelanina e feomelanina. L’esposizione della pelle alla radiazione ultravioletta (UV) proveniente dal sole o dalle lampade abbronzanti provoca danni cutanei che stimolano i melanociti a produrre più melanina; tuttavia, solo il pigmento eumelanina cerca di proteggere la pelle facendola scurire o abbronzare. Il melanoma si verifica quando il danno al DNA causato da scottature o abbronzature a seguito di radiazioni UV provoca modifiche (mutazioni) nei melanociti, risultando in una crescita cellulare incontrollata [1].

Dati epidemiologici (Italia)

Il melanoma costituisce approssimativamente il 5% dei tumori che affliggono l’epidermide; infrequente in età pediatrica, si manifesta prevalentemente intorno ai 45-50 anni, sebbene negli anni recenti l’età media di diagnosi si sia ridotta. Secondo i dati AIRTUM del 2017 (Associazione Italiana Registri Tumori), in Italia si registrano annualmente approssimativamente 7.300 nuovi casi tra la popolazione maschile e 6.700 nella popolazione femminile. La frequenza di diagnosi è in costante aumento, con un raddoppio di casi registrati nell’ultimo decennio [2].

Melanoma: quali sono le principali cause e fattori di rischio?

Il rischio di sviluppo del melanoma dipende da molteplici fattori, tra cui stili di vita e alcune condizioni mediche. Circa 85 melanomi su 100 (circa l’85%) sono causati da un’eccessiva esposizione alle radiazioni ultraviolette. Ogni elemento che può incrementare il rischio di cancro è definito fattore di rischio, mentre quelli che lo riducono sono detti fattori protettivi [3] (si consulti la sezione “Prevenzione”).

Presentare uno o più fattori di rischio, tuttavia, non significa necessariamente che il soggetto svilupperà un melanoma nel corso della vita [3]:

  • Età: il rischio di melanoma cresce con l’età; pertanto, è più comune nelle persone anziane. In media, oltre 25 persone su 100 (oltre il 25%) diagnosticate con melanoma hanno 75 anni o più. Tuttavia, anche i più giovani possono svilupparlo. Rispetto ad altri tipi di cancro, è abbastanza comune anche tra i giovani.
  • Luce ultravioletta: è il principale fattore ambientale che aumenta il rischio di sviluppare melanoma. Questa luce proviene dal sole o dai lettini abbronzanti.
  • Esposizione saltuaria al sole: i soggetti esposti al sole intensamente ogni tanto, come durante le vacanze estive, hanno un rischio maggiore, rispetto a coloro che sono esposti al sole regolarmente, come chi lavora all’aperto.
  • Scottature (ustioni solari): le scottature aumentano il rischio di melanoma. Chi ha subito scottature ha un rischio maggiore rispetto a chi non ne ha mai avute.
  • Lettini abbronzanti: studi indicano che la luce ultravioletta dei lettini può causare tutti i tipi di cancro della pelle. L’uso dei lettini abbronzanti è stato classificato come causa di melanoma.
  • Tipo di pelle e lentiggini: il tipo e colore di pelle (fototipo) influenzano i rischi di insorgenza del melanoma; persone con pelle chiara, capelli rossi o molte lentiggini sono più a rischio.
  • Nei: più nei (o nevi) sono presenti sul corpo, maggiore è il rischio; va precisato che la presenza di molteplici nei non è necessariamente associata all’insorgenza del melanoma, ma è importante prestare attenzione con controlli periodici e mappatura dei nei presso un dermatologo.
  • Nevo congenito: alcuni nevi congeniti possono sviluppare melanoma, in particolare se superiori a 20 cm.
    Storia familiare e fattori genetici: il rischio è maggiore se un parente stretto ha avuto un melanoma, specialmente in giovane età o se più parenti di primo grado ne sono stati colpiti.
  • Altre condizioni mediche: alcune condizioni come le infiammazioni croniche dell’intestino (es: malattia, o morbo, di Crohn e colite ulcerosa) e un sistema immunitario indebolito possono aumentare il rischio.
  • Peso corporeo: alcuni studi indicano un rischio maggiore di melanoma negli uomini con un indice di massa corporea elevato.

In sintesi, l’esposizione eccessiva alla luce ultravioletta, composta da raggi UVA e UVB principalmente provenienti dal sole, è il fattore determinante nel rischio di sviluppare il melanoma cutaneo. Questa esposizione può compromettere il DNA delle cellule cutanee, facilitando l’insorgenza di tumori. È essenziale sottolineare che anche le lampade e i lettini abbronzanti emettono raggi ultravioletti; pertanto, è fondamentale usarli con prudenza e moderazione.

Vi sono anche altri elementi che possono accrescere il rischio: un sistema immunitario compromesso, ad esempio a seguito di chemioterapie o trapianti, alcune condizioni genetiche come lo xeroderma pigmentoso, dove il DNA non può correggere i danni indotti dalle radiazioni. Inoltre, persone con molte lentiggini o nei, con caratteristiche fisiche come occhi chiari, capelli biondi o pelle pallida, o con una storia familiare di melanoma, presentano un rischio elevato [2].

Melanoma: quali sono i sintomi più comuni?

Un cambiamento nell’aspetto di un neo o l’emergenza di un nuovo neo rappresentano manifestazioni chiave del melanoma cutaneo. Le seguenti caratteristiche di un neo, indicate dall’acronimo ABCDE, possono suggerire la presenza di un melanoma:

  • A per Asimmetria: a differenza dei nevi benigni, che sono spesso rotondi o tondeggianti, il melanoma presenta una forma asimmetrica;
  • B per Bordi: che possono apparire sfumati o irregolari;
  • C per Colore: dove possono essere notate diverse tonalità all’interno dello stesso neo;
  • D per Dimensione: che può crescere sia in larghezza sia in profondità;
  • E per Evoluzione: indicando che in breve tempo il neo subisce variazioni visibili.

Inoltre, qualsiasi neo che sanguina, prude o è accompagnato da un nodulo o arrossamento dovrebbe essere esaminato da un esperto [2].

Altri sintomi comprendono pigmentazioni scure sotto le unghie o sulle membrane che rivestono bocca, vagina o ano. Durante l’infanzia, l’adolescenza e la gravidanza, è normale che compaiano e si modifichino nuovi nevi e macchie. Tuttavia, quando un adulto sviluppa nuovi nevi o macchie, è consigliato sottoporli a valutazione medica [4].

Melanoma: diagnosi

I quattro tipi più comuni di melanoma cutaneo sono [5]:

  • Melanoma a diffusione superficiale. Questo è il tipo più comune, rappresentando il 70% dei melanomi. Si sviluppa solitamente da un neo preesistente.
  • Melanoma lentigo maligno. Questo tipo di melanoma tende a manifestarsi nelle persone anziane. Inizia più frequentemente sul viso, orecchie, braccia e altre aree della pelle frequentemente esposte al sole.
  • Melanoma nodulare. Questo tipo rappresenta circa il 15% dei melanomi. Spesso appare rapidamente come un nodulo sulla pelle. È generalmente di colore nero, ma può essere rosa o rosso.
  • Melanoma acrale lentiginoso. Questo tipo di melanoma si sviluppa sulle palme delle mani, sulle piante dei piedi o sotto il letto ungueale. Si verifica talvolta in persone con pelle più scura. Il melanoma acrale lentiginoso non è correlato all’esposizione solare.

Recenti studi hanno dimostrato che il melanoma può anche essere classificato in sottotipi molecolari (genetici). Questi sottotipi molecolari si basano sulle specifiche alterazioni genetiche presenti nelle cellule del melanoma, chiamate mutazioni. Queste alterazioni genetiche includono [5]:

  • Mutazioni BRAF. La variazione genetica più comune nel melanoma si trova nel gene BRAF, che è mutato in circa il 50% dei melanomi cutanei.
  • Mutazioni NRAS. NRAS risulta mutato nei tumori di circa il 20% delle persone affette da melanoma.
    Mutazioni NF-1. Le mutazioni NF-1 sono presenti nei tumori di circa il 10% al 15% delle persone con melanoma.
  • Mutazioni KIT. Queste mutazioni si verificano più comunemente nei melanomi che si sviluppano dalle membrane mucose (melanoma delle mucose), melanomi sulle mani o sui piedi (melanoma acrale) o melanomi che si verificano su pelle cronicamente danneggiata dal sole, come il melanoma lentigo maligno.

Alcuni melanomi non presentano mutazioni nei geni BRAF, NRAS, NF-1 o KIT. Questi tumori hanno altre alterazioni genetiche che li inducono a crescere. I ricercatori stanno cercando di mirare ad altre mutazioni presenti in questi tumori attraverso studi clinici.

La classificazione del melanoma in diversi sottotipi basati su cambiamenti genetici può influenzare significativamente i tipi di trattamento utilizzati per il melanoma avanzato [5].

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Percorso diagnostico

In caso di sospetto melanoma, la biopsia dell’area cutanea sospetta, denominata lesione, rappresenta l’unico metodo certo per determinare se si tratti di cancro. Durante la biopsia, il medico preleva un piccolo campione di tessuto da analizzare in laboratorio. Il medico potrebbe suggerire ulteriori esami che aiuteranno nella diagnosi e nella determinazione dello stadio complessivo del melanoma.

Esistono diversi esami utilizzati per la diagnosi del melanoma. Non tutti gli esami descritti qui saranno applicati per ogni individuo. Il medico prenderà in considerazione diversi fattori nella scelta degli esami diagnostici per ciascuna persona [5].

Il patologo o dermatopatologo redigerà un referto, denominato referto istologico, che dovrebbe includere le seguenti informazioni [5]:

  • spessore del melanoma;
  • presenza o assenza di ulcerazione;
  • tasso mitotico, che indica la frequenza con cui le cellule si dividono;
  • tipo e/o sottotipo di melanoma;
  • presenza di cellule immunitarie, chiamate linfociti, infiltranti il tumore;
  • stato del margine, che descrive se le cellule del melanoma sono visibili ai bordi profondi e/o periferici (lateralmente) del campione di biopsia;
  • presenza o assenza di certi marcatori associati alla prognosi e/o alla risposta a diverse terapie;
  • presenza o assenza di cellule tumorali nei vasi linfatici o nei vasi sanguigni, denominata invasione linfatica o vascolare.

In base ai risultati della valutazione, compreso il referto istologico del tumore primario del melanoma, ulteriori test per melanoma ad alto rischio o in stadio avanzato possono includere i seguenti [5]:

  • Ecografia. L’ecografia produce un’immagine degli organi interni, compresi gli aggregati di linfonodi, chiamati bacini linfonodali, e il tessuto molle, utilizzando onde sonore.
  • Tomografia computerizzata (TC). Una TC acquisisce immagini dell’interno del corpo utilizzando raggi X provenienti da diverse angolazioni. Un computer combina queste immagini in una dettagliata rappresentazione tridimensionale che evidenzia eventuali anomalie o tumori. Se il melanoma si è diffuso, una TC può essere utilizzata per misurare le dimensioni del tumore. Talvolta, viene somministrato un particolare mezzo di contrasto prima della scansione per ottenere dettagli migliori nell’immagine. Questo mezzo di contrasto può essere iniettato in una vena del paziente o somministrato sotto forma di pillola o liquido da ingoiare.
  • Risonanza magnetica (RM). Una RM produce immagini dettagliate dell’interno del corpo utilizzando campi magnetici, non raggi X. La RM può essere utilizzata per misurare le dimensioni del tumore. Un particolare mezzo di contrasto viene somministrato prima della scansione per ottenere un’immagine più chiara. Questo colorante viene iniettato in una vena del paziente.
  • Tomografia a emissione di positroni (PET) o PET-TC. Una PET produce immagini degli organi e dei tessuti all’interno del corpo. Una PET solitamente viene combinata con una TC (vedi sopra), denominata PET-TC.

Melanoma: terapia e importanza della prevenzione

Nel contesto delle opzioni terapeutiche, varie figure specialistiche potrebbero costituire il gruppo di medici che disporranno il trattamento più adeguato. Questi specialisti possono includere [6]:

  • un dermatologo, esperto in disturbi legati alla pelle;
  • un oncologo chirurgo, ovvero un professionista medico specializzato in interventi chirurgici per il trattamento del cancro;
  • un oncologo medico, quindi un esperto nella gestione del cancro attraverso interventi medici come la chemioterapia, l’immunoterapia o la terapia mirata (o terapia a bersaglio molecolare);
  • un oncologo radioterapista, ovvero un’autorità nell’impiego della radioterapia per il trattamento del cancro.

Il regime di trattamento può anche integrare il contributo di altri professionisti sanitari, tra cui assistenti medici, infermieri specializzati, infermieri professionali, psicologi, assistenti sociali e specialisti in riabilitazione [6].

È fondamentale discutere tutte le opzioni di trattamento e i potenziali effetti collaterali con il gruppo terapeutico per prendere una decisione che risponda al meglio alle proprie esigenze. Fattori da considerare sono [6]:

  • l’età e lo stato di salute generale;
  • lo stadio (entità) del tumore;
  • la probabilità che il trattamento possa effettivamente curare il tumore e altri benefici connessi;
  • gli eventuali effetti collaterali del trattamento.

Anche se si potrebbe percepire la necessità di prendere una decisione rapidamente, è importante concedersi il tempo necessario per valutare le informazioni ricevute. È essenziale anche sollevare dubbi o domande in caso di incertezze. Se le circostanze lo consentono, richiedere un secondo parere (second opinion) può essere vantaggioso. Questo può offrire ulteriori informazioni e rafforzare la fiducia nella scelta del piano terapeutico.

Diversi tipi di trattamento sono disponibili per i pazienti affetti da melanoma. Alcuni trattamenti sono standard (quelli attualmente utilizzati), mentre altri sono in fase di sperimentazione attraverso studi clinici. Uno studio clinico ha lo scopo di migliorare i trattamenti esistenti o di ottenere informazioni su nuovi trattamenti per i pazienti con tumore. Quando gli studi clinici dimostrano che un nuovo trattamento è superiore al trattamento standard, questo nuovo approccio può diventare il trattamento di riferimento. I pazienti potrebbero considerare l’opportunità di partecipare a uno studio clinico. Alcuni studi clinici sono accessibili solo ai pazienti che non hanno ancora iniziato il trattamento [7].

Chirurgia

L’intervento chirurgico per rimuovere il tumore rappresenta il trattamento principale per tutte le fasi del melanoma. Si ricorre a un’escissione locale ampia per eliminare il melanoma e parte del tessuto sano circostante. Potrebbe essere necessario un innesto cutaneo (prelevando pelle da un’altra parte del corpo per sostituire la pelle rimossa) per coprire la ferita risultante dall’intervento [7].

Chemioterapia

La chemioterapia è una terapia oncologica che impiega farmaci per arrestare la crescita delle cellule tumorali, uccidendole o impedendo loro di dividersi. Se la chemioterapia viene assunta per via orale o iniettata per via endovenosa o intramuscolare, i farmaci raggiungono il flusso sanguigno e possono agire sulle cellule tumorali in tutto l’organismo (chemioterapia sistemica). Invece, quando la chemioterapia viene somministrata direttamente nel liquido cefalorachidiano, un organo o una cavità corporea come l’addome, i farmaci influenzano principalmente le cellule tumorali in quelle specifiche aree (chemioterapia locoregionale) [7].

Radioterapia

Trattamento oncologico che impiega raggi X ad alta energia o altri tipi di radiazioni per eliminare le cellule tumorali o impedirne la crescita. La radioterapia esterna utilizza un apparecchio posizionato all’esterno del corpo per dirigere le radiazioni verso la zona del corpo affetta dal cancro. Questo tipo di trattamento è utilizzato per il melanoma e può essere anche adottato come terapia palliativa per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita del paziente [7].

Immunoterapia

L’immunoterapia è una terapia che sfrutta il sistema immunitario del paziente per combattere il cancro. Si utilizzano sostanze prodotte dal corpo o create in laboratorio per potenziare, guidare o ripristinare le difese naturali dell’organismo contro il tumore [7].

La FDA statunitense, nel Febbraio 2023, ha assegnato la Designazione di Terapia Innovativa al vaccino sperimentale mRNA-4157-P201, che è in fase di sviluppo in collaborazione tra Moderna e Merck. Questa designazione è per l’uso del vaccino in combinazione con pembrolizumab (Keytruda) come trattamento aggiuntivo per individui con melanoma ad alto rischio che hanno subito una resezione completa.

Terapia mirata (target therapy o terapia a bersaglio molecolare)

La terapia mirata rappresenta un approccio terapeutico che impiega farmaci o altre sostanze per riconoscere e colpire specifiche cellule tumorali.

  • Inibitori della trasduzione del segnale: questi inibitori ostacolano i segnali che vengono trasmessi tra molecole all’interno di una cellula. Interrompendo questi segnali si potrebbero eliminare le cellule tumorali. Sono impiegati per alcuni pazienti con melanoma avanzato o tumori non asportabili chirurgicamente. Tra questi inibitori si includono: Inibitori di BRAF, che ostacolano l’attività delle proteine prodotte dai geni BRAF mutati; Inibitori di MEK, che ostacolano le proteine MEK1 e MEK2, influenzando la crescita e sopravvivenza delle cellule tumorali. Inibitori di BRAF e MEK possono, in alcuni casi, essere somministrati in combinazione.
  • Terapia con virus oncolitico: questo approccio terapeutico utilizza un virus che infetta e degrada le cellule tumorali senza danneggiare le cellule normali. Dopo la terapia con virus oncolitico, potrebbe essere somministrata radioterapia o chemioterapia per eliminare ulteriori cellule tumorali.
  • Inibitori dell’angiogenesi: questi farmaci, attualmente in fase di studio nel trattamento del melanoma, bloccano la formazione di nuovi vasi sanguigni. Nel contesto oncologico, potrebbero essere utilizzati per prevenire lo sviluppo di nuovi vasi sanguigni necessari alla crescita tumorale.

Per i pazienti con melanoma ad alto rischio di recidiva post-trattamento, esistono sempre più opzioni terapeutiche adiuvanti, volte a ridurre tale rischio. Queste possono includere inibitori dei punti di controllo immunitario e combinazioni di inibitori della trasduzione del segnale.

Nuove terapie mirate e combinazioni terapeutiche sono attualmente in fase di studio per il trattamento del melanoma [7].

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Prevenzione del melanoma

Per la prevenzione (o per una diagnosi precoce) del melanoma cutaneo, è raccomandato un monitoraggio periodico dei nei, sia attraverso visite dermatologiche sia tramite autoesame, avvalendosi dell’assistenza di un familiare per esaminare le zone meno visibili.

Per ridurre il rischio di tumori cutanei, è essenziale adottare specifiche precauzioni. L’esposizione solare dovrebbe essere moderata sin dall’infanzia, prestando particolare attenzione a prevenire le scottature. Si raccomanda di evitare l’esposizione diretta al sole nelle ore di maggiore intensità, comprese tra le 10 e le 16, e di limitare l’utilizzo di dispositivi come lampade e lettini abbronzanti. Durante l’esposizione solare, è opportuno indossare protezioni come cappelli e occhiali da sole e applicare regolarmente creme solari adeguate al proprio fototipo, garantendo una protezione costante.

Una particolare attenzione va rivolta ai bambini, particolarmente vulnerabili alle scottature. Un’eventuale alterazione cutanea occorsa in età pediatrica può avere ripercussioni in età adulta a causa del lungo processo di trasformazione tumorale [2].

Conclusioni

Il melanoma è una forma di cancro della pelle potenzialmente grave, originato dai melanociti; le possibilità di insorgenza sono influenzate da vari fattori, inclusi età, esposizione ai raggi ultravioletti, genetica e determinate condizioni mediche.

La diagnosi precoce, principalmente attraverso l’esame dei cambiamenti nell’aspetto dei nei o la comparsa di nuovi nei, è essenziale per una gestione efficace della malattia. La biopsia delle lesioni sospette è la prima analisi che il medico dispone per confermare la diagnosi. Diverse strategie terapeutiche, come la chirurgia, la chemioterapia, l’immunoterapia, la terapia a bersaglio molecolare e la radioterapia, possono essere implementate, a seconda dello stadio e della gravità della malattia.

Nel contesto della prevenzione e del trattamento, la consulenza multidisciplinare è importante. La proattività del paziente, nonché una puntuale informazione da parte dell’equipe medica e la partecipazione alle decisioni terapeutiche sono azioni fondamentali per la gestione ottimale del melanoma.

La prevenzione, attraverso la protezione dalla luce ultravioletta e la consapevolezza dei propri fattori di rischio, rimane un pilastro nella lotta contro il melanoma.

Fonti

  1. Melanoma overview: a dangerous skin cancer [Skin Cancer, 2022] URL: https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/melanoma/
  2. Melanoma cutaneo [AIRC.IT] URL: https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/guida-ai-tumori/melanoma-cutaneo
  3. Risks and causes of melanoma [Cancer Research UK] URL: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/melanoma/risks-causes
  4. Melanoma [Cancer Australia] URL: https://www.cancer.org.au/cancer-information/types-of-cancer/melanoma
  5. Melanoma: diagnosis [Cancer.net] URL: https://www.cancer.net/cancer-types/melanoma/diagnosis
  6. Skin cancer: treatment [Cancer.org] URL: https://www.cancer.org/cancer/types/melanoma-skin-cancer/treating.html
  7. Melanoma treatment [Cancer.gov] URL: https://www.cancer.gov/types/skin/patient/melanoma-treatment-pdq#_135

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