Chirurgia oncologica: cos’è e come funziona

Questo approfondimento offre una panoramica sulla chirurgia oncologica, illustrandone definizione, scopo e indicazioni. Essa rappresenta un trattamento fondamentale per i pazienti affetti da tumori maligni, mirando a rimuovere il tumore e migliorare la prognosi. La scelta accurata della chirurgia oncologica richiede una valutazione multidisciplinare, considerando vari fattori clinici e le caratteristiche del tumore.

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Chirurgia oncologica: cos’è?

La chirurgia oncologica è una branca della medicina che si occupa della gestione chirurgica dei pazienti affetti da neoplasie maligne. Questa disciplina mira a trattare le masse tumorali attraverso l’intervento chirurgico, con l’obiettivo di rimuoverle completamente o parzialmente al fine di migliorare la prognosi e la qualità di vita del paziente. L’operabilità e l’esito dipendono dalle dimensioni, dal tipo e dalla posizione del tumore; tuttavia, la presenza di metastasi solitamente esclude la possibilità di un intervento chirurgico ^[1].

La chirurgia è considerata la terapia più antica ed efficace per trattare il cancro, ed è possibile utilizzarla singolarmente o in associazione con altre forme di trattamento; in caso il paziente riesca ad ottenere una diagnosi precoce (da qui l’importanza dello screening , dei controlli periodici e della prevenzione) o la neoplasia sia di dimensioni limitate, l’approccio terapeutico mediante intervento chirurgico in via esclusiva potrebbe risultare sufficiente per la risoluzione completa della patologia. Tuttavia, in altre circostanze, è necessario integrare la terapia chirurgica con chemioterapia e/o radioterapia al fine di debellare le cellule tumorali che potrebbero essersi disperse localmente attorno al sito tumorale o in sedi remote attraverso la circolazione sanguigna e il sistema linfatico. La valutazione di quest’eventualità è comunemente condotta mediante l’asportazione dei linfonodi contigui al tumore, i quali vengono sottoposti a esame microscopico, talvolta intra-operatorio, per identificare la presenza di eventuali cellule tumorali ^[2].

Chirurgia oncologica: in cosa consiste?

La chirurgia oncologica consiste nell’eseguire interventi chirurgici mirati per rimuovere il tessuto tumorale maligno o ridurne la massa. Questi interventi possono variare dalla rimozione di piccole lesioni a interventi più complessi per asportare tumori più estesi. Durante l’operazione, il chirurgo cerca di rimuovere il tumore insieme a eventuali tessuti circostanti coinvolti, cercando di preservare al massimo la capacità funzionale degli organi interessati.

Di seguito saranno descritte le principali tipologie di chirurgia in campo oncologico.

Resezione tumore primitivo

Se il tumore primario non ha manifestato metastasi, l’intervento chirurgico può rappresentare un intervento definitivo e curativo. È cruciale garantire un adeguato margine di tessuto sano intorno al sito del cancro primario al fine di massimizzare l’efficacia del trattamento. L’analisi intraoperatoria delle sezioni di tessuto da parte di un patologo può essere determinante nella valutazione dell’estensione e della presenza di cellule tumorali.

Nel caso in cui i margini di resezione evidenzino la presenza di tessuto tumorale, viene eseguita la resezione immediata di ulteriore tessuto. La resezione chirurgica può comportare l’asportazione dei linfonodi locali e regionali, nonché la rimozione di tessuti adiacenti compromessi o di un organo coinvolto, a seconda dell’estensione e della localizzazione del tumore.

La somministrazione di chemioterapia o radioterapia (come terapie neoadiuvanti) può essere valutata prima dell’intervento chirurgico al fine di ridurre le dimensioni del tumore, limitare l’entità dell’intervento e migliorare le prospettive di successo. Inoltre, l’impiego di chemioterapia adiuvante o radioterapia può essere considerato dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio di recidiva e consolidare il trattamento ^[1].

Citoriduzione (riduzione del tumore)

La procedura di riduzione tumorale, ottenuta tramite resezione chirurgica, è talvolta considerata quando l’eradicazione totale del tumore non risulta praticabile. Il cosiddetto “debulking” del tumore, ovvero la riduzione della massa tumorale, può potenzialmente aumentare la sensibilità del tessuto neoplastico residuo a ulteriori modalità di trattamento, sebbene i meccanismi sottostanti a questa incrementata suscettibilità non siano del tutto chiari ^[1].

Chirurgia come terapia palliativa

In medicina, si definisce “palliativa”, una terapia sintomatica volta a migliorare la qualità di vita del paziente, ma non a curare la patologia. L’impiego dell’intervento chirurgico al fine di mitigare la sintomatologia e preservare la qualità della vita risulta appropriato anche nelle circostanze in cui la guarigione è considerata improbabile o quando un intervento chirurgico di vasta portata è controindicato. La resezione chirurgica può essere indicata con l’obiettivo di gestire il dolore, ridurre il rischio di emorragia o alleviare l’ostruzione di un organo vitale ^[1].

Resezione delle metastasi

Comporta, in alcuni casi, l’asportazione dei linfonodi locali e regionali durante l’intervento chirurgico, con l’obiettivo di valutare l’entità della diffusione neoplastica e mitigare il rischio di ricorrenza della malattia. È da considerare che metastasi circoscritte, soprattutto nei polmoni, nel fegato o nel cervello, possono essere soggette a resezione chirurgica o a trattamento radioterapico ^[1].

Chirurgia ricostruttiva

Indirettamente associata alla gestione dei pazienti oncologici, è volta a migliorare la funzionalità e l’estetica – nonché la percezione di se stesso e l’autostima – di pazienti che si sono sottoposti a un intervento di chirurgia oncologica (ad esempio la plastica – mastoplastica – ricostruttiva del seno).

Chirurgia oncologica: controlli ed esami preliminari

Data l’estrema delicatezza di ogni intervento chirurgico, il paziente oncologico dovrà sottoporsi a molteplici controlli ed esami preliminari per confermare l’opportunità dell’operazione e verificarne le condizioni di salute generale (es: funzionalità renale, epatica e cardiaca, nonché efficacia del sistema immunitario).

Tra gli esami preliminari ^[3]:

• esami del sangue;
• esami delle urine;
• RX del torace;
• elettrocardiogramma;
• altri accertamenti a discrezione del medico curante.

Ottenuti gli esiti, il chirurgo informerà il paziente delle motivazioni dell’intervento, dell’eventualità di opzioni terapeutiche alternative e degli obiettivi dell’operazione. Di norma gli specialisti forniscono una panoramica di come l’intervento sarà eseguito e di quali potrebbero essere le eventuali complicanze. L’autorizzazione ufficiale a procedere con l’intervento è facoltà del paziente e sarà formalizzata con la firma del “consenso informato”.

In relazione alle tipologie di anestesia durante l’intervento, la scelta dipenderà dal tipo di tumore, dalla sua localizzazione e dalle condizioni generali del paziente (qualche giorno prima dell’operazione è sempre prevista una visita presso l’anestesista); quasi sempre sarà necessario il ricovero o una degenza breve in day-hospital:

• anestesia locale: per privare di sensibilità al dolore specifiche aree del corpo coinvolte nell’operazione;
• anestesia loco-regionale: con iniezione di anestetico in prossimità di un tronco nervoso, bloccandone la trasmissione degli impulsi dolorosi;
• anestesia spinale o sub aracnoidea: tramite iniezione di anestetico nel canale vertebrale, riducendo la sensibilità nella parte inferiore del corpo;
• anestesia epidurale o peridurale: con iniezione dell’anestetico all’esterno della membrana che protegge il midollo spinale;
• anestesia generale: induzione di uno stato completo di assenza di sensibilità, mobilità e coscienza nel paziente, mediante la somministrazione di apposite sostanze anestetiche.

Nell’ambito della preparazione all’intervento, il paziente dovrà osservare alcune accortezze comuni a molti altri tipi di operazioni chirurgiche come, ad esempio, l’astensione dal consumo di cibi liquidi e solidi nelle ore immediatamente antecedenti, evitare di fumare, rimuovere gioielli, trucco, piercing e lenti a contatto.

Chirurgia oncologica: in quali casi è indicata?

La chirurgia oncologica è indicata in diversi casi, principalmente quando il tumore è localizzato e non si è diffuso in altre parti del corpo. È spesso la scelta primaria per trattare tumori solidi come il carcinoma e il melanoma. Tuttavia, la sua applicazione può variare a seconda del tipo di tumore, della sua dimensione, della localizzazione e delle condizioni generali del paziente. Talvolta, la chirurgia può essere combinata con altri trattamenti come la radioterapia o la chemioterapia per massimizzarne l’efficacia.

In generale, l’intervento è indicato quando si rivela necessario ^{[2] [3]}:

• effettuare l’asportazione di tumori opportunamente localizzati e in stadi non altamente avanzati;
• effettuare l’asportazione di metastasi isolate, ad esempio in situazioni particolari ove queste si trovino localizzate nel fegato;
• tenere sotto controllo e alleviare i sintomi derivanti dalla compressione degli organi circostanti e migliorare la qualità della vita del paziente, persino quando non sia attuabile un’eradicazione totale del tumore.

Allo stesso tempo, è generalmente sconsigliato in situazioni in cui il tumore si presenta esteso e la malattia è in fase avanzata: in questi casi risulta più opportuno considerare l’impiego di farmaci, ormoni o terapie mirate al fine di colpire le cellule tumorali in diverse sedi anatomiche dell’organismo. Oppure, nel caso in cui il tumore sia localizzato in una posizione anatomica in cui un intervento chirurgico comporterebbe un rischio significativo di danneggiare organi adiacenti di rilevanza vitale, quali grossi vasi sanguigni o struttura cerebrale delicata, è prudente optare per alternative terapeutiche.

Infine, per i pazienti affetti da linfoma o leucemia, condizioni caratterizzate dalla diffusione di cellule tumorali nel sistema linfatico o nel sangue, il trattamento chirurgico è generalmente escluso, ma si orienta verso terapie mirate a contrastare la presenza e la diffusione delle cellule maligne in tali compartimenti biologici ^[2].

Chirurgia per il tumore del cervello

L’obiettivo principale della chirurgia è la rimozione del tumore in modo da massimizzare l’asportazione del tessuto neoplastico, consentendo un’analisi accurata al microscopio del tessuto rimosso per stabilire una diagnosi precisa. Oltre a questo, l’intervento chirurgico mira a alleviare i sintomi, migliorare la qualità della vita del paziente e, in alcune circostanze, creare opportunità per ulteriori trattamenti, come ad esempio l’introduzione di sostanze radioattive e/o farmaci chemioterapici nella cavità risultante dall’asportazione del tumore ^[4].

Chirurgia per il cancro del fegato

Il trattamento chirurgico viene raccomandato quando il tumore è confinato e non si è diffuso oltre il fegato. Le opzioni chirurgiche – che possono anche essere combinate tra loro – includono ^[5]:

• trapianto di fegato;
• resezione (rimozione di una o più parti del fegato in cui è localizzato il tumore);
• ablazione con radiofrequenza (disattivazione del tumore attraverso un ago speciale che lo distrugge con il calore);
• ablazione con microonde o laser (disattivazione del tumore attraverso il riscaldamento tramite aghi posizionati all’interno del tumore);
• ablazione con elettroporesi irreversibile (tecnica non termica che inattiva le cellule tumorali creando campi magnetici tra due aghi bipolari, distruggendo la membrana cellulare);
• inserimento di una pompa di infusione (dispositivo per somministrare direttamente chemioterapici nel fegato).

Chirurgia per il cancro del colon-retto

La procedura adottata varia in base allo stadio e alla localizzazione del tumore. Il chirurgo effettua l’asportazione del segmento intestinale colpito, procedendo successivamente a unire le estremità sane attraverso un processo di anastomosi. In genere, vengono rimossi anche i linfonodi regionali adiacenti, poiché costituiscono il sito iniziale di possibile diffusione tumorale. Nei casi di malattia avanzata (stadio IV), l’intervento può mirare all’eliminazione delle cellule tumorali che si sono disseminate in altri organi, come il fegato o il polmone. Talvolta, tale procedura può essere preceduta o seguita da trattamenti quali chemioterapia o radioterapia ^[6].

Chirurgia per il tumore alla tiroide

Per la maggioranza dei tumori tiroidei, l’approccio terapeutico predominante è di natura chirurgica. In base alla valutazione clinica ed ecografica, vengono considerati due tipi di intervento [7]: la loboistmectomia tiroidea comporta la rimozione di metà della tiroide (lobectomia destra o sinistra) e dell’istmo, mentre la tiroidectomia totale implica la completa rimozione della ghiandola tiroidea.

Chirurgia per il tumore della vescica

I trattamenti chirurgici per i tumori della vescica sono prevalentemente di natura endoscopica e caratterizzati da un basso grado di invasività. Di frequente, tali interventi sono seguiti da terapie locali intra-vescicali che prevedono l’uso di agenti chemioterapici o del bacillo di Calmette-Guerin (BCG); tali approcci contribuiscono a ridurre il rischio di recidive. Raramente può essere necessaria la cistectomia, ovvero la rimozione chirurgica completa della vescica ^[8].

Chirurgia per il cancro dello stomaco

Nel caso di diagnosi precoce, in cui la massa tumorale è di dimensioni ridotte e confinata allo stomaco, unicamente l’intervento chirurgico potrebbe risultare sufficiente. A seconda della localizzazione e dell’entità della malattia, l’operazione può essere una gastrectomia subtotale o una gastrectomia totale, entrambe accompagnate dalla rimozione dei linfonodi circostanti al tumore ^[9].

Chirurgia per il cancro al rene

La chirurgia rappresenta comunemente l’opzione terapeutica primaria per potenzialmente raggiungere la guarigione. La selezione del tipo di intervento più adatto per ciascun caso è determinata dal chirurgo considerando le dimensioni del tumore, la presenza di eventuali metastasi in altri organi, lo stato di salute generale e l’età del paziente ^[10]:

• Nefrectomia: asportazione, parziale o totale del rene;
• Intervento in laparoscopia: attraverso un tubo sottile e flessibile (laparoscopio) il chirurgo può osservare e intervenire sulle strutture dell’addome;
• Chirurgia robotica: vengono praticate alcune incisioni e introdotte telecamera e strumenti operativi. L’intervento viene effettuato dal chirurgo con l’ausilio di una consolle attraverso la quale manovra dei bracci robotici;
• Embolizzazione: la procedura interrompe il flusso sanguigno alla massa tumorale (impedendone, quindi, il nutrimento) attraverso l’inserimento di un catetere nell’arteria femorale e successiva iniezione di una sostanza che blocca l’afflusso di sangue.

Chirurgia per il trattamento del cancro del testicolo

In caso di diagnosi precoce, l’intervento chirurgico di rimozione del testicolo e del funicolo spermatico può costituire l’unico trattamento necessario. Tale procedura è seguita da un monitoraggio attivo che prevede esami del sangue, ecografie e radiografie periodiche nel corso del tempo. Dal punto di vista tecnico, questa procedura è nota come “orchifunicolectomia”, ed è eseguita tramite un’incisione inguinale che comporta l’asportazione del testicolo, dell’epididimo e del funicolo spermatico insieme ai relativi vasi sanguigni.

In seguito alla rimozione del testicolo, durante lo stesso intervento o in un secondo momento, è possibile l’inserimento di una protesi in silicone che riproduce le caratteristiche estetiche, la forma e le dimensioni del testicolo originale, contribuendo al mantenimento dell’aspetto estetico dello scroto ^[11].

Chirurgia per il cancro dell’ovaio

La tipologia dell’intervento chirurgico è determinata dall’estensione apparente del tumore. Se il tumore sembra essere confinato all’ovaio o alle ovaie, l’intervento chirurgico mira a rimuovere la massa tumorale e a eseguire una biopsia per valutare l’effettiva diffusione della malattia. È fondamentale eseguire l’asportazione dell’omento (omentectomia) e biopsie del peritoneo e dei linfonodi nella pelvi e nell’addome ^[12].

Chirurgia del tumore del seno (mammella)

L’approccio terapeutico iniziale per il tumore al seno è rappresentato dall’intervento chirurgico, che offre due opzioni: la rimozione selettiva del tumore conservando il seno (conosciuta come “intervento conservativo”) o l’asportazione completa del seno (mastectomia). Entrambi questi trattamenti offrono pari opportunità di guarigione, come confermato definitivamente da numerose indagini scientifiche.

Grazie ai progressi delle tecniche chirurgiche e alla diagnosi precoce, è possibile trattare oltre il 70% dei tumori al seno con interventi conservativi ^[13].

Chirurgia del tumore della prostata

La prostatectomia radicale, consistente nella rimozione totale della ghiandola prostatica e dei linfonodi nella regione circostante la lesione tumorale, rappresenta un intervento curativo quando la malattia è confinata all’interno della prostata. Grazie ai significativi progressi negli strumenti chirurgici, attualmente la rimozione della prostata può essere eseguita mediante due principali approcci: la prostatectomia radicale classica (retropubica aperta) o tramite l’impiego di tecniche robotiche, che rendono l’intervento mininvasivo ^[14].

Chirurgia per i tumori neuroendocrini

La chirurgia rappresenta la scelta terapeutica di elezione qualora il tumore si trovi in una fase localizzata; in caso di rimozione completa del tumore, spesso non sono richiesti ulteriori trattamenti e la guarigione del paziente è possibile. Tuttavia, è frequente che il tumore neuroendocrino venga diagnosticato quando non è più resecabile tramite intervento chirurgico o ha già sviluppato metastasi. In questa situazione, la chirurgia può comunque giocare un ruolo significativo; sebbene non sia in grado di garantire la guarigione del paziente, può contribuire a rallentare l’evoluzione della malattia, a mitigare i sintomi e a migliorarne la qualità di vita ^[15].

Chirurgia per il tumore della cervice uterina

La chirurgia viene adottata in via esclusiva se la neoplasia viene diagnosticata precocemente (la malattia è agli stadi iniziali) oppure in combinazione con radioterapia in uno stadio più avanzato o circoscritto localmente ^[16].

Chirurgia per il tumore del pancreas

Non tutte le forme di tumore del pancreas sono suscettibili di intervento chirurgico: solo una percentuale inferiore al 20% di nuove diagnosi possono beneficiare di tale trattamento. Questa limitazione è attribuibile alla difficoltà nel rimuovere il tumore in presenza di vascolarizzazione circostante e alla frequente manifestazione di metastasi, che rendono l’intervento inefficace.

È da evidenziare, però, che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, sia immediatamente che dopo un ciclo di chemioterapia, presentano una migliore prognosi nella lotta contro la malattia. In queste circostanze, la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi può aumentare significativamente, passando dall’8% (riferito all’intera popolazione affetta da tumore pancreatico) al 20-30% per coloro che hanno subito con successo l’operazione ^[17].

In sintesi

La chirurgia oncologica rappresenta una branca specializzata della medicina dedicata alla gestione chirurgica dei pazienti affetti da patologie neoplastiche. Il suo obiettivo principale è quello di trattare le masse tumorali attraverso l’esecuzione di interventi chirurgici, mirando a rimuoverle completamente o parzialmente al fine di migliorare la prognosi e la qualità di vita del paziente.

L’indicazione all’intervento chirurgico, nonché l’esito di tale procedura, dipendono dalle dimensioni, dal tipo e dalla posizione specifica del tumore nel corpo. È essenziale tenere presente che la chirurgia rappresenta una delle terapie più antiche ed efficaci per il trattamento del cancro e può essere utilizzata in modo indipendente o in combinazione con altre cure (es: chemioterapia).

Quando un paziente riceve una diagnosi precoce o il tumore è localizzato in una specifica area del corpo, l’approccio terapeutico tramite intervento chirurgico può essere sufficiente per ottenere una guarigione completa. Tuttavia, in altre situazioni in cui il tumore è avanzato o vi è la formazione di metastasi, la chirurgia può comunque svolgere un ruolo cruciale. Sebbene non possa garantire la guarigione, può contribuire a rallentare il progresso della malattia, alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita del paziente.

Le principali tipologie di chirurgia oncologica includono la resezione del tumore primario, la citoriduzione (ovvero la riduzione della massa tumorale), l’uso della chirurgia come terapia palliativa per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita, nonché la resezione delle metastasi per valutare l’estensione della diffusione neoplastica e mitigare il rischio di recidiva.

L’intervento chirurgico è indicato principalmente nei casi in cui il tumore è localizzato e non si è diffuso ad altre parti del corpo. Trova largo impiego nel trattamento di tumori solidi come carcinomi e melanomi. Tuttavia, la sua applicazione può variare a seconda del tipo di tumore, delle sue dimensioni, della localizzazione e delle condizioni generali di salute del paziente.

In oncologia, la chirurgia rappresenta una potente arma nella lotta contro il cancro, offrendo opportunità significative di trattamento e cura quando il tumore è localizzato o diagnosticato precocemente. Essa continua a evolversi grazie ai progressi tecnologici e alle ricerche scientifiche, migliorando costantemente le prospettive di guarigione e il benessere complessivo dei pazienti affetti da questa grave malattia.

Fonti e bibliografia

1. Chirurgia per il cancro [MSD Manuals – Versione professionisti] URL: https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/ematologia-e-oncologia/principi-della-terapia-dei-tumori/chirurgia-per-il-cancro
2. Chirurgia: asportazione del tumore [AIRC] URL: https://www.airc.it/cancro/affronta-la-malattia/guida-alle-terapie/chirurgia-asportazione-del-tumore
3. Chirurgia come cura del tumore: quando è possibile? [Responsabilità Medica] URL: https://onaresponsabilitamedica.it/chirurgia-cura-tumore/
4. Chirurgia tumori cerebrali [AIMAC] URL: https://www.aimac.it/libretti-tumore/tumore-cervello/chirurgia-tumori-cerebrali
5. Chirurgia cancro del fegato [AIMAC] URL: https://www.aimac.it/libretti-tumore/cancro-fegato/chirurgia-fegato
6. Chirurgia del cancro del colon-retto [AIMAC] URL: https://www.aimac.it/libretti-tumore/cancro-colon-retto/chirurgia-colon-retto
7. Chirurgia della tiroide [Tumore della Tiroide] URL: https://www.tumoredellatiroide.it/chirurgia/chirurgia-della-tiroide/
8. Tumore della vescica: sintomi e trattamenti [Ospedale Niguarda] URL: https://www.ospedaleniguarda.it/news/leggi/tumore-della-vescica-sintomi-e-trattamenti
9. Tumori dello stomaco [Istituto Europeo di Oncologia] URL: https://www.ieo.it/it/PER-I-PAZIENTI/Cure/Tumori-allo-stomaco/
10. Chirurgia cancro al rene [AIMAC] URL : https://www.aimac.it/libretti-tumore/cancro-rene/chirurgia-cancro-rene
11. Tumore dei testicoli [AIRC] URL: https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/guida-ai-tumori/tumore-dei-testicoli
12. Chirurgia cancro dell’ovaio [AIMAC] URL: https://www.aimac.it/libretti-tumore/cancro-ovaio/chirurgia-cancro-ovaio
13. L’intervento chirurgico [Susan G. Komen ITALIA] URL: https://www.komen.it/lintervento-chirurgico/
14. Tumore della prostata [AIRC] URL: https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/guida-ai-tumori/tumore-della-prostata
15. La chirurgia per i tumori neuroendocrini [AIMAC] URL: https://www.aimac.it/libretti-tumore/tumori-neuroendocrini/la-chirurgia-per-i-tumori-neuroendocrini
16. Tumore della cervice uterina [MSD Manuals – Versione per professionisti] URL: https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/ginecologia-e-ostetricia/tumori-ginecologici/cancro-del-collo-dell-utero
17. Tumore del pancreas: interventi in pochi centri per salvare più vite [Fondazione Veronesi]URL: https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/oncologia/tumore-del-pancreas-centralizzare-gli-interventi-per-salvare-piu-vite