Cura del melanoma maligno: panoramica dei trattamenti

mercoledì, 17 Gen 2024

Sebbene il melanoma rappresenti una delle varianti più aggressive di neoplasia cutanea, l’evoluzione recente in ambito terapeutico sta contribuendo significativamente al miglioramento della qualità di vita e all’incremento dei tassi di sopravvivenza nei pazienti affetti da melanoma in stadio avanzato.

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Melanoma maligno: cos’è?

Il melanoma cutaneo origina dalla trasformazione maligna dei melanociti, che sono cellule costituenti dell’epidermide, lo strato più superficiale della pelle. La pelle, essendo l’organo più esteso del corpo umano, si compone di tre strati principali: l’epidermide, il derma e il tessuto adiposo sottocutaneo. I melanociti, insieme ai cheratinociti nell’epidermide, sono responsabili della produzione di melanina, un pigmento fondamentale per la protezione contro i danni indotti dai raggi ultravioletti solari. In condizioni fisiologiche, i melanociti possono formare aggregazioni cutanee pigmentate, comunemente denominate nei o nevi, visibili sulla superficie cutanea [1].

Il melanoma è una neoplasia risultante dalla trasformazione maligna dei melanociti. Queste cellule hanno origine dalla cresta neurale e, di conseguenza, i melanomi, sebbene si manifestino prevalentemente a livello cutaneo, possono svilupparsi anche in altre sedi di migrazione delle cellule della cresta neurale, come il tratto gastrointestinale e il cervello [2].

I melanociti sono cellule cutanee localizzate nello strato superiore dell’epidermide. Essi producono un pigmento denominato melanina, responsabile della colorazione della pelle.

Esistono due tipi di melanina: eumelanina e feomelanina. L’esposizione della pelle alla radiazione ultravioletta (UV) proveniente dal sole o dalle lampade abbronzanti causa danni cutanei che stimolano i melanociti a produrre maggiore melanina; tuttavia, solo il pigmento di eumelanina tenta di proteggere la pelle inducendo uno scurimento o abbronzatura. Il melanoma si verifica quando il danno al DNA causato da scottature solari o abbronzatura dovuta alla radiazione UV induce alterazioni (mutazioni) nei melanociti, risultando in una crescita cellulare incontrollata [3].

Sebbene sia meno frequente rispetto al carcinoma basocellulare (CBC) e al carcinoma squamocellulare (CSC), questa forma di cancro cutaneo si rivela più pericolosa a causa della sua maggiore propensione a metastatizzare rapidamente in altri organi se non trattata nelle fasi iniziali [3].

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Cura del melanoma maligno

Il trattamento del melanoma cutaneo varia in base allo stadio della malattia. La chirurgia è comunemente il primo approccio, mirando a rimuovere completamente il tumore, inclusi margini di tessuto sano circostante. La verifica istologica post-chirurgica è fondamentale per determinare la necessità di ulteriori interventi. Inoltre, può essere necessaria la rimozione dei linfonodi sentinella e, se positivi, di quelli regionali.

Recentemente, l’immunoterapia e le terapie a bersaglio molecolare hanno ridotto l’uso della chemioterapia nei casi avanzati, proponendo un trattamento più personalizzato. Le terapie mirate si basano sulla presenza di specifiche mutazioni genetiche nel DNA del tumore. La scelta del trattamento dipende da diversi fattori, inclusa l’estensione della malattia e le condizioni del paziente.

La radioterapia è utilizzata principalmente per il trattamento delle metastasi ossee o cerebrali e può essere impiegata sia come trattamento complementare che palliativo. Esistono anche terapie loco-regionali per il trattamento degli arti, come la perfusione isolata e l’elettro-chemioterapia [1].

Nell’ambito dell’assistenza oncologica, diversi professionisti sanitari collaborano per formulare un piano di trattamento di cura per il paziente, che integra diverse modalità terapeutiche. La cura del cancro coinvolge svariati professionisti sanitari quali medici, assistenti medici, infermieri specializzati in oncologia, assistenti sociali, farmacisti, psicologi, dietisti, fisioterapisti e altre figure specializzate. Tra cui [4]:

  • Dermatologo: medico specializzato nelle patologie e nelle condizioni della pelle;
  • Oncologo chirurgico: medico specializzato nel trattamento del cancro mediante interventi chirurgici;
  • Oncologo medico: medico specializzato nel trattamento del cancro con farmaci;
  • Radioterapista: medico specializzato nel trattamento del cancro con la radioterapia;
  • Patologo/Dermatopatologo: medico specializzato nell’interpretazione di campioni tissutali e test di laboratorio, e nella valutazione di cellule, tessuti e organi per la diagnosi di malattie;
  • Radiologo: medico specializzato nell’uso e nell’interpretazione di esami di imaging per visualizzare le malattie.

Elenco delle principali terapie e trattamenti utilizzati per la cura del melanoma maligno

Le indicazioni terapeutiche per il melanoma dipendono da numerosi fattori, tra cui lo spessore del melanoma primario, la diffusione del cancro, lo stadio del melanoma, la presenza di specifiche alterazioni genetiche nelle cellule del melanoma, il tasso di crescita del melanoma ed eventuale presenza di altre condizioni mediche del paziente. Altri elementi impiegati nel prendere decisioni terapeutiche includono i possibili effetti collaterali, nonché le preferenze del paziente, lo stato di salute generale, gli obiettivi del trattamento e la qualità della vita.

È fondamentale dedicare tempo all’apprendimento di tutte le opzioni di trattamento disponibili e porre domande su aspetti non chiari. Discutere con il proprio medico gli obiettivi di ciascun trattamento e cosa aspettarsi durante il ricevimento dello stesso. Il cosiddetto ‘decision-making condiviso’ si verifica quando il paziente e i medici lavorano insieme per scegliere trattamenti che si allineano agli obiettivi dell’assistenza [4].

Chirurgia

L’intervento chirurgico rappresenta la scelta primaria nel trattamento del melanoma, e comprende l’asportazione della neoplasia insieme a un margine di tessuto sano adiacente. Questa operazione è tipicamente eseguita da uno specialista in oncologia chirurgica.

Principalmente, la chirurgia serve come trattamento fondamentale per i pazienti diagnosticati con melanoma localizzato ed è frequentemente impiegata nel trattamento del melanoma regionale. In limitati casi di melanoma metastatico, la resezione chirurgica può essere considerata un’opzione terapeutica valida. Tuttavia, quando l’escissione chirurgica non è fattibile, il melanoma è classificato come “inoperabile.” La determinazione di un regime di trattamento appropriato si basa su una valutazione dello stadio del melanoma e del profilo di rischio specifico del paziente per la recidiva della malattia.

Tre tecniche chirurgiche prevalenti sono utilizzate nel trattamento del melanoma locale e regionale: l’escissione ampia, che comporta la rimozione del tumore con un ampio margine di tessuto normale; la mappatura linfatica e la biopsia del linfonodo sentinella, una procedura per valutare il primo linfonodo al quale il cancro potrebbe diffondersi; e la dissezione dei linfonodi, che implica la rimozione dei linfonodi nella regione del melanoma [4].

Radioterapia

La radioterapia consiste nell’uso di raggi X ad alta energia o di altre particelle per distruggere le cellule tumorali. La forma più comune di trattamento radiante è denominata radioterapia a fasci esterni, che impiega radiazioni emesse da un apparecchio esterno al corpo. Il fascio radiante prodotto da tale macchinario può essere orientato in diverse direzioni e modulato mediante tecniche specifiche per ridurre gli effetti collaterali. L’oncologo radioterapista raccomanderà un regime specifico di radioterapia, ovvero un programma che prevede un numero totale di trattamenti e una dose di radiazione determinata.

Talvolta, la radioterapia è consigliata dopo un intervento chirurgico per prevenire la ricomparsa (recidiva) del tumore. La radioterapia somministrata in questo ambito è definita ‘adiuvante’. Le ricerche hanno dimostrato che, sebbene ciò possa ridurre il rischio di recidiva del melanoma nell’area trattata, non diminuisce il rischio di recidiva del melanoma in altre zone e non incrementa la sopravvivenza del paziente.

Le persone che ricevono radioterapia adiuvante sperimentano effetti collaterali a seconda dell’area del corpo trattata. In generale, la qualità della vita complessiva di tali individui è simile a quella di persone che non ricevono radioterapia adiuvante, secondo i risultati di recenti studi clinici.

Se il melanoma si è diffuso e provoca sintomi quali dolore osseo o mal di testa, la radioterapia può aiutare ad alleviarli (radioterapia palliativa). La radioterapia può essere, inoltre, impiegata quando il cancro si è diffuso estesamente ai linfonodi o alla pelle e non può essere rimosso chirurgicamente [4].

Immunoterapia

L’immunoterapia, nell’ambito dell’oncologia, sfrutta le capacità innate del sistema immunitario umano per combattere il cancro migliorando la sua capacità di riconoscere ed eliminare le cellule tumorali. Per acquisire una comprensione più approfondita dell’immunoterapia, è fondamentale esaminarne i principi di base.

Negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli progressi nel trattamento del melanoma, in particolare per quanto riguarda le fasi II, III e IV, attraverso l’uso di interventi immunoterapici. Questo approccio innovativo ha dimostrato un’efficacia significativa nella gestione del melanoma. Tuttavia, è importante riconoscere che l’immunoterapia non è priva di possibili effetti collaterali, che possono variare a seconda del tipo specifico di agente immunoterapico impiegato. Queste reazioni avverse possono comprendere una gamma di manifestazioni, tra cui le più comuni includono reazioni cutanee, sintomi simili all’influenza, disturbi gastrointestinali e affaticamento.

L’esplorazione di questi aspetti dell’immunoterapia è fondamentale sia per i professionisti sanitari che per i pazienti, in quanto fornisce una base per una presa di decisione informata e la gestione proattiva delle eventuali complicazioni legate al trattamento [4].

Target therapy (terapia mirata o a bersaglio molecolare)

La terapia mirata è un approccio terapeutico innovativo che interviene selettivamente sui geni specifici del cancro, sulle proteine o sull’ambiente tessutale che contribuiscono alla crescita e alla sopravvivenza del tumore. Questo tipo di trattamento inibisce la proliferazione e la diffusione delle cellule cancerogene, riducendo al contempo i danni alle cellule sane. La ricerca in corso ha identificato diversi percorsi e geni chiave coinvolti nella crescita e diffusione del melanoma. Questi progressi hanno permesso ai medici di personalizzare il piano di trattamento basandosi sulle anomalie genetiche o mutazioni del melanoma.

Un importante focus della ricerca è lo sviluppo di nuovi farmaci che bloccano specifici percorsi biochimici necessari alla crescita delle cellule del melanoma [4].

  • Inibitori di BRAF: la scoperta che circa il 50% dei melanomi presenta una mutazione o attivazione del gene BRAF ha fornito un’importante direzione nella terapia mirata per il melanoma. Questi farmaci, assunti oralmente sotto forma di pillole, sono specificamente utilizzati quando i tumori del melanoma presentano una mutazione V600E o V600K nel gene BRAF. Questi farmaci non dovrebbero essere utilizzati da pazienti senza la mutazione, in quanto possono effettivamente essere dannosi per loro. L’aggiunta di un inibitore MEK agli inibitori di BRAF ha dimostrato in numerosi studi di aumentare il tasso di riduzione del tumore e ritardare la crescita del tumore.
  • Inibitori di MEK: sono approvati come terapia mirata per il melanoma inoperabile o metastatico con una mutazione BRAF V600E o V600K. Questi farmaci, assunti sotto forma di pillola, mirano specificamente alla proteina MEK, coinvolta nella crescita e sopravvivenza del cancro. Sebbene il trametinib sia stato originariamente approvato in base ai risultati di uno studio clinico che mostrava come le persone con melanoma in stadio IIIC o IV che assumevano questa terapia mirata vivevano più a lungo senza il peggioramento del cancro rispetto a coloro che ricevevano la chemioterapia, questi farmaci vengono quasi sempre somministrati in combinazione con un inibitore di BRAF. Queste combinazioni sono descritte più dettagliatamente di seguito.
  • Combinazione di inibitori di BRAF e MEK: studi clinici hanno dimostrato che vi sono risultati migliori e minori effetti collaterali quando un inibitore di BRAF e uno di MEK vengono combinati rispetto alla somministrazione di un inibitore di BRAF o MEK da solo. È diventata pratica standard raccomandare una delle tre combinazioni approvate quando si offre la terapia mirata a pazienti con tumori che presentano mutazioni BRAF.
  • Inibitori di KIT: la ricerca si sta concentrando sullo sviluppo di terapie mirate per il gene KIT, che è mutato o presente in numero aumentato (copie extra del gene) in alcuni tumori in certi sottotipi di melanoma, tra cui il melanoma lentigo maligna, il melanoma mucoso e il melanoma acrale lentiginoso.
  • Trattamento a base di farmaci agnostici: sono terapie mirate che non sono specifiche per un tipo di cancro, ma si concentrano invece su una specifica alterazione genetica chiamata fusione NTRK. Questo tipo di alterazione genetica si trova in una gamma di tumori, inclusi molto raramente nel melanoma. Questi farmaci sono approvati per il trattamento del melanoma inoperabile o metastatico con una fusione NTRK che è peggiorata con altri trattamenti.

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Chemioterapia

Con l’avvento di terapie più efficaci, quali l’immunoterapia e la terapia mirata, l’uso della chemioterapia nel trattamento del melanoma è divenuto meno frequente.

Un regime chemioterapico, o programma terapeutico, prevede solitamente un numero definito di cicli somministrati in un arco di tempo specifico. Al paziente può essere somministrato un singolo farmaco o una combinazione di diversi farmaci contemporaneamente.

La combinazione di diversi farmaci ha dimostrato di ridurre il melanoma nel 12-15% dei pazienti. Tuttavia, non sono stati condotti studi clinici per testare se questi farmaci prolunghino la sopravvivenza dopo il trattamento. Entrambi i farmaci presentano un numero limitato di effetti collaterali. È importante discutere con il proprio medico degli effetti collaterali possibili di questi farmaci.

Alcune combinazioni di chemioterapia possono aumentare la probabilità di riduzione del melanoma, ma causano anche più effetti collaterali, che dipendono dall’individuo e dalla dose somministrata, e possono includere affaticamento, rischio di infezione, nausea e vomito, alterazioni delle unghie, perdita di appetito, diarrea, danni nervosi che causano cambiamenti nella sensazione e perdita di capelli. Questi effetti collaterali di solito scompaiono al termine del trattamento [4].

In sintesi

Il melanoma cutaneo, una neoplasia aggressiva che origina dalla trasformazione maligna dei melanociti, rappresenta una sfida significativa nel campo dell’oncologia cutanea. Questa patologia, caratterizzata dalla sua propensione a metastatizzare precocemente, richiede un approccio terapeutico complesso e personalizzato.

Il trattamento del melanoma si è evoluto negli anni, spostandosi dalla chemioterapia tradizionale verso metodi più innovativi e mirati. La chirurgia rimane l’approccio principale, specialmente nelle fasi iniziali della malattia, mirando a rimuovere il tumore con margini di tessuto sano. Tuttavia, per il melanoma avanzato o metastatico, le strategie terapeutiche si sono diversificate e ora includono l’immunoterapia e la terapia mirata a bersaglio molecolare. Queste terapie sfruttano le anomalie genetiche specifiche del melanoma per ottimizzare l’efficacia del trattamento, riducendo allo stesso tempo gli effetti collaterali.

La radioterapia conserva un ruolo cruciale nel trattamento delle metastasi, con particolare attenzione alle metastasi ossee o cerebrali. La gestione del melanoma richiede una collaborazione multidisciplinare tra diversi professionisti sanitari, che vanno dal dermatologo al radioterapista, per garantire una cura ottimale e personalizzata per ogni paziente.

È fondamentale per i pazienti comprendere le opzioni di trattamento disponibili e partecipare attivamente nel processo decisionale, in un approccio di “decision-making condiviso” con il proprio oncologo. Questo assicura che le scelte terapeutiche siano allineate agli obiettivi personali di salute e qualità della vita del paziente.

In conclusione, il trattamento del melanoma cutaneo è profondamente personalizzato, richiedendo un’attenta valutazione delle caratteristiche individuali del tumore e delle condizioni generali del paziente. La ricerca e lo sviluppo continuano a offrire nuove prospettive e speranze per migliorare ulteriormente l’efficacia dei trattamenti e la qualità della vita dei pazienti affetti da questa complessa patologia.

Fonti e bibliografia

  1. Melanoma cutaneo [AIRC] URL: https://www.airc.it/cancro/in, 2formazioni-tumori/guida-ai-tumori/melanoma-cutaneo
  2. Malignant melanoma [StatPearls Internet] URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470409/
  3. Melanoma [Skin Cancer] URL: https://www.skincancer.org/skin-cancer-information/melanoma/
  4. Melanoma: types of treatment [Cancer.net] URL: https://www.cancer.net/cancer-types/melanoma/types-treatment

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