Tumore ai polmoni: sintomi, diagnosi e prevenzione

Il tumore ai polmoni è una patologia caratterizzata dalla proliferazione incontrollata di cellule nel tessuto polmonare o bronchiale che, una volta aggregatesi, formano una massa che ostruisce la respirazione o che può causare emorragie. Secondo il World Cancer Research Fund International ^[1] il tumore maligno ai polmoni è una delle principali cause di morte per cancro in tutto il mondo, nonché la seconda forma di cancro più comune.

Indice argomenti

Il tumore ai polmoni è una patologia che origina nei tessuti polmonari, usualmente nelle cellule che rivestono bronchi, bronchioli o alveoli ^[2] – un sistema di tubi e cavità che trasportano l’aria all’interno e fuori dai polmoni. È una delle forme di cancro più comuni (prima causa di tumore tra gli uomini, la seconda tra le donne ^[1]) e mortali nel mondo, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni che varia a seconda dello stadio in cui viene diagnosticato ^[3].

Tumore ai polmoni: cos’è?

Ci sono due tipi principali di tumore ai polmoni (anche denominato “carcinoma polmonare” o “carcinoma bronchiale”): il tipo non a piccole cellule (NSCLC , Non-Small-Cell Lung Cancer) e il tipo a piccole cellule (microcitoma o SCLC, Small-Cell Lung Cancer). Entrambe le neoplasie originano dal tessuto epiteliale che riveste polmoni e bronchi ^[2].

NSCLC

Il NSCLC comprende adenocarcinoma, carcinoma a cellule squamose e carcinoma a grandi cellule, ed è il tipo più comune, rappresentando circa l’80/90% di tutti i casi di tumore ai polmoni ^[4]:

• Adenocarcinoma: è localizzato di norma a livello dei bronchi ed è causato, nella maggior parte dei casi, da cicatrici polmonari derivanti da precedenti infezioni tubercolari o pleuriti ^[2];
• Carcinoma a cellule squamose (anche detto squamocellulare o spinocellulare): generalmente provocato dal fumo della sigaretta, origina dall’epitelio che riveste i bronchi ^[2];
• Carcinoma a grandi cellule: meno frequente ma particolarmente aggressivo, insorge in diverse aree polmonari ^[2];
• Carcinoide polmonare e Linfoma Polmonare: in un ristretto numero di casi (circa il 5%), il tumore ha origine nei tessuti endocrino o linfatico ^[2].

SCLC

Il SCLC è una neoplasia maligna che prende il nome dalle ridotte dimensioni delle sue cellule, quando analizzate al microscopio. È considerata più aggressiva e cresce più rapidamente del NSCLC; ha origine dalla mutazione o alterazione di cellule polmonari sane, che si trasformano in cellule cancerose e subiscono una divisione e una proliferazione incontrollate, aggregandosi infine in gruppi o tumori all’interno dei polmoni ^[5].

Questi tumori possono rilasciare cellule cancerose, che possono migrare attraverso il flusso sanguigno o il sistema linfatico. Il tumore polmonare a piccole cellule metastatizza comunemente in ^[5]:

• linfonodi;
• ossa;
• cervello;
• fegato;
• ghiandole surrenali (situate vicino ai reni).

Una volta che queste cellule si diffondono, possono dare inizio alla formazione di nuovi tumori nei linfonodi e in altri organi. Il tumore polmonare a piccole cellule può anche causare accumulo di liquido nei polmoni o nello spazio pleurico, portando potenzialmente al collasso dei polmoni a causa dello spostamento di aria. Questa condizione viene definita “Versamento pleurico” ^[5].

Esistono due tipi principali di tumore polmonare a piccole cellule ^[5]:

• Carcinoma a piccole cellule: questa variante costituisce la maggior parte dei casi di carcinoma polmonare a piccole cellule;
• Carcinoma combinato a piccole cellule: rappresenta circa il 2-5% di tutti i carcinomi a piccole cellule e combina le caratteristiche delle cellule non a piccole cellule e del carcinoma polmonare a piccole cellule.

I tumori del polmone possono essere, inoltre, classificati in primitivi (a loro volta suddivisi in “maligni”, ovvero cancerosi, e “benigni”, non cancerosi) e metastatici (ovvero originati da cellule del tumore primitivo che migrano verso altri distretti o organi del corpo) ^[6].

Tumore al polmone: da cosa è provocato?

La ricerca scientifica, nel corso degli ultimi anni, ha consentito di ottenere una conoscenza piuttosto precisa dei meccanismi molecolari che portano allo sviluppo di un tumore polmonare. Ad esempio, è noto il coinvolgimento dei geni oncosoppressori p53 e p16 e del K-RAS (un oncogene, ovvero che favorisce la patologia) [2].

Fattori di rischio

La conoscenza dei fattori di rischio che possono aumentare la possibilità d’insorgenza di un tumore polmonare è essenziale anche ai fini della prevenzione.

Secondo il CDC (Centers for Disease Control and Prevention), i principali comportamenti – su cui il soggetto può esercitare un certo controllo – che possono causare tumore ai polmoni sono ^[7]:

• Fumo: il consumo di sigarette è il principale fattore di rischio – responsabile dell’80-90% dei decessi per tumore al polmone. Il rischio è direttamente proporzionale agli anni – e quanto – si è fumato nel corso della propria vita. ^[2] Non è escluso, inoltre, dai comportamenti rischiosi anche il consumo di altri prodotti a base di tabacco, come pipe e sigari. Delle migliaia di sostanze chimiche inalate attraverso il fumo, almeno una settantina sono riconosciute come potenzialmente cancerogene. Va, inoltre, precisato che il consumo di sigarette è considerato fattore di rischio anche per l’insorgenza di tumori in parti del corpo diverse dal polmone, quali esofago, stomaco, fegato, pancreas e reni;
• Fumo passivo: seppur in minore misura, anche il fumo passivo – ovvero sostanze chimiche inalate se qualcuno vicino fuma – sono potenzialmente responsabili di tumori al polmone;
• Esposizione al radon: la seconda causa di tumore al polmone è il radon, un gas naturale, inerte e radioattivo ^[8], che si forma nel terreno, nell’acqua e nelle rocce. Se, a causa di crepe o fratture in mura o fondamenta, questo dovesse penetrare nella propria abitazione o luogo di lavoro, stagnerebbe esponendo il soggetto alla sua inalazione prolungata;
• Esposizione ad altre sostanze chimiche: inquinamento atmosferico, nonché esposizione ad asbesto (amianto), arsenico, gasolio esausto, silicati e cromo.

Di seguito i fattori di rischio noti su cui il soggetto può esercitare un minor controllo ^[7]:

• Predisposizione familiare: i rischi di insorgenza del tumore ai polmoni sono maggiori in soggetti che hanno una storia familiare di tumore;
• Precedente radioterapia all’altezza del petto: se si ha un passato clinico di precedenti tumori e si è sottoposti a radioterapia che ha coinvolto la zona del petto, aumentano le possibilità di insorgenza di tumore polmonare;
• Alimentazione: la ricerca, a riguardo, è ancora acerba, ma si ipotizza che alcuni cibi o integratori (es: integratori di beta-carotene uniti al vizio del fumo) contribuiscano a maggiori probabilità di sviluppare una neoplasia polmonare. Inoltre, alcune sostanze chimiche (arsenico e radon in primis) assunte attraverso l’acqua possono aumentare i rischi di tumore al polmone.

Tumore ai polmoni: come si manifesta (sintomi)?

Molti dei sintomi causati dal tumore polmonare sono aspecifici, ovvero sono comuni a diverse patologie. Tuttavia, la diagnosi precoce è alla base di un trattamento efficace e un tasso di riuscita delle terapie superiore ^[9], pertanto è consigliato consultare il proprio medico nel momento in cui si verifichino uno o più dei sintomi sottoelencati ^[9]:

• Tosse persistente che non guarisce o che peggiora col passare del tempo;
• Tosse con presenza di sangue o espettorato color ruggine (sputo o catarro);
• Dolore al petto che peggiora praticando una respirazione profonda, tossendo o ridendo;
• Raucedine;
• Perdita di appetito;
• Perdita di peso non direttamente ascrivibile a dieta o aumentata attività fisica;
• Respiro corto o affannoso;
• Sensazione di continua stanchezza o debolezza;
• Infezioni dell’apparato respiratorio, come bronchite (infiammazione delle mucose bronchiali) e polmonite, che non guariscono o che continuano a recidivare.

In alcuni casi, il tumore al polmone è asintomatico (ovvero non causa disturbi percepibili dal paziente) fino a che non si è diffuso in altri organi del corpo; in questo caso i sintomi potrebbero essere ^[9]:

• dolore osseo (come dolore alla schiena o alle anche) in caso le cellule tumorali siano migrate e abbiano attecchito sulle ossa;
• alterazioni del sistema nervoso (come cefalea, debolezza o intorpidimento di un braccio o di una gamba, vertigini, problemi di equilibrio o convulsioni), dovute alla diffusione del tumore al cervello;
• ingiallimento della pelle e degli occhi (ittero), dovuto alla diffusione del cancro al fegato;
• ingrossamento dei linfonodi (filtri biologici del sistema immunitario che, in un organismo sano, intercettano e distruggono batteri, virus e cellule neoplastiche), come quelli del collo o sopra la clavicola.

Inoltre, questo tipo di tumore può provocare l’insorgenza di patologie quali ^[9]:

• Sindrome di Horner: i tumori che colpiscono la regione superiore dei polmoni sono talvolta indicati come tumori di Pancoast. Questi tumori sono in genere più associati al carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) che al carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC);
• Sindrome della vena cava superiore (SVC): la vena cava superiore (SVC) è una vena importante che trasporta il sangue dalla testa e dalle braccia fino al cuore e che scorre lungo la parte superiore del polmone destro e i linfonodi nel torace. I tumori che si trovano in questa zona possono esercitare una pressione sulla SVC, provocando un ristagno di sangue nelle vene. Questo può manifestarsi con gonfiore al viso, al collo, alle braccia e alla parte superiore del torace, spesso accompagnato da un colorito rosso-bluastro della pelle. I sintomi possono includere anche mal di testa, vertigini e alterazioni dello stato di coscienza se è interessato il cervello. La sindrome SVC può progredire gradualmente, ma in alcuni casi può diventare pericolosa per la vita del paziente e richiedere un trattamento immediato;
• Sindromi paraneoplastiche: alcuni tumori polmonari producono sostanze simili agli ormoni che entrano nel flusso sanguigno e causano problemi a tessuti e organi distanti; a volte queste sindromi possono essere i primi sintomi del tumore al polmone.

Trattandosi di sintomi e patologie aspecifiche, è possibile che siano causate da qualcosa di diverso dal cancro ai polmoni, ma è importante rivolgersi prontamente al medico curante per individuarne l’esatta origine.

Tumore al polmone: diagnosi

Il carcinoma polmonare rappresenta una patologia di natura complessa, caratterizzata da una molteplicità di eziologie, sottotipi tumorali e manifestazioni cliniche. Tale complessità sottolinea l’essenziale necessità di una diagnosi accurata per garantire la prognosi ottimale. Un istituto medico specializzato nell’identificazione e nella gestione del carcinoma polmonare, grazie all’esperienza acquisita, presenta maggiori probabilità di effettuare una diagnosi precisa circa l’origine dei sintomi manifestati dal paziente.

In seguito all’identificazione della neoplasia polmonare, è imperativo procedere con il processo di stadiazione: questa procedura mira a determinare con precisione le dimensioni del tumore e il grado di diffusione oltre la sede di origine, informazioni fondamentali e rilevanti per la definizione della strategia terapeutica e la prognosi del paziente ^[10].

L’importanza dello screening

Anche in assenza di sintomi, e considerando l’importanza della diagnosi precoce, recentemente (nel 2023) l’American Cancer Society si è pronunciata sull’opportunità di sottoporsi ad annuali controlli di screening se si è soggetti a rischio, come ad esempio fumatori (o ex-fumatori che hanno smesso da meno di 15 anni), di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, in buona salute ^[11]. La tecnica utilizzata per la diagnosi precoce del tumore polmonare è la tomografia computerizzata a basso dosaggio (LDCT, acronimo di Low-Dose Computed Tomography) del torace ^[12].

Va tuttavia precisato che la tecnica diagnostica sopra menzionata presenta alcuni limiti: potrebbe rilevare anomalie che non necessariamente implicano la formazione di una neoplasia polmonare e potrebbe non rendere evidenti tumori in altre zone del corpo ^[11].

Se c’è il sospetto di una potenziale massa tumorale a carico dei polmoni, il medico (o l’oncologo) può disporre una serie di valutazioni diagnostiche volte a identificare le cellule cancerose ed escludere altre patologie (diagnosi differenziale). I test più comuni per la diagnosi di tumore polmonare sono ^[13]:

• esami di imaging: una radiografia del torace può rivelare la presenza di masse o noduli irregolari all’interno del tessuto polmonare. Per una maggiore precisione, una TAC (tomografia computerizzata) può rilevare lesioni – anche minime – nei polmoni che potrebbero sfuggire all’esame radiografico standard;
• citologia dell’espettorato: nei casi in cui il paziente presenti una tosse persistente e produca espettorato, l’esame microscopico può, a volte, rivelare la presenza di cellule polmonari maligne;
• acquisizione di un campione di tessuto e successiva analisi (biopsia): per ottenere una diagnosi precisa, può essere giustificata l’estrazione di materiale cellulare anomalo. Questa procedura, detta biopsia, può essere eseguita con diverse metodologie; uno di questi metodi è la broncoscopia, in cui un tubo illuminato viene introdotto attraverso la gola e nei polmoni, consentendo al medico di ispezionare visivamente, raccogliere campioni dalle aree che presentano anomalie e utilizzarli per successivo esame istologico.

Altre forme di biopsia prevedono la mediastinoscopia (incisione alla base del collo, al fine di prelevare campioni di tessuto alla base dei linfonodi) e l’agobiopsia (o ago aspirato), che – con il supporto di imaging radiografico o TC – consiste nell’introduzione di un ago nella zona toracica e nel tessuto polmonare per raccogliere cellule sospette. Un campione bioptico può essere prelevato anche dai linfonodi o da altre aree in cui il cancro si sospetta essersi diffuso ^[13].

Infine, una tecnica diagnostica promettente, che in futuro potrebbe aggiungersi alle metodologie di screening precoce è la biopsia liquida, che consiste nel prelievo di un campione di sangue e successiva analisi di materiale di origine tumorale (quali cellule, proteine, DNA o RNA). La procedura della biopsia liquida è caratterizzata da un basso grado di invasività, coinvolgendo il campionamento ematico, a differenza della biopsia tissutale che implica un prelievo più invasivo di cellule o tessuti ^[16].

Tumore al polmone: terapia

Il trattamento del tumore polmonare richiede la gestione e la competenza di un gruppo di specialisti di differenti discipline mediche al fine di ottenere la maggiore efficacia possibile; esso dipende da:

• tipo specifico di tumore polmonare (mutazioni nel caso di tumori non a piccole cellule o a piccole cellule);
• dimensioni e localizzazione del tumore;
• grado di avanzamento del tumore (stadio della malattia);
• condizioni generali di salute del paziente.

La selezione del trattamento ottimale può presentare complessità decisionali. L’équipe specializzata in oncologia è responsabile di fornire raccomandazioni basate su questi fattori, ma la scelta finale del percorso terapeutico spetta completamente al paziente ^[14].

Chirurgia ^[14]

Lobectomia

Comporta l’asportazione di una delle sezioni principali del polmone (lobi); questo approccio chirurgico è indicato se il tumore è limitato a una sola porzione di un polmone;

Pneumonectomia

Comporta l’asportazione completa di un intero polmone; viene impiegata quando il tumore è situato al centro dell’organo o si è diffuso in modo esteso;

Segmentectomia

Comporta l’asportazione di una piccola porzione di polmone; questa procedura chirurgica è adatta in un limitato numero di casi e viene utilizzata solo se si ritiene che il tumore sia di piccole dimensioni e localizzato in una regione specifica del polmone. In genere si applica al tumore polmonare non a piccole cellule in fase iniziale.

Il periodo di degenza varia dai 5 ai 10 giorni, ma per un recupero completo della funzionalità polmonare potrebbero essere necessarie diverse settimane ^[14].

Radioterapia ^[14]

La radioterapia impiega raffiche controllate di radiazioni per eliminare le cellule tumorali. Nel trattamento del tumore al polmone possono essere utilizzati diversi approcci.

La radioterapia radicale (o a scopo curativo) – un regime intensivo di radiazioni- può essere somministrata a pazienti con tumore al polmone non a piccole cellule per i quali non è stata considerata essenziale la chirurgia.

Nei casi di tumori molto piccoli, la radioterapia stereotassica, una forma specializzata di trattamento con radiazioni, può essere impiegata come alternativa all’intervento chirurgico.

La radioterapia, inoltre, può servire a gestire sintomi come il dolore e l’emottisi (tosse con presenza di sangue), oltre a ritardare la progressione del tumore quando altre misure curative non sono praticabili; in questi casi si parla di radioterapia palliativa.

Inoltre, l’irradiazione cranica profilattica (PCI), una forma specifica di radioterapia, è talvolta integrata nel piano di trattamento per i soggetti affetti da carcinoma polmonare a piccole cellule.

Chemioterapia ^[14]

La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci antitumorali per combattere il cancro. Esistono diverse modalità con cui la chemioterapia può essere applicata per il trattamento del tumore al polmone:

• somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre il tumore, potenzialmente aumentando le probabilità di successo dell’intervento chirurgico (tipicamente condotto in un contesto di sperimentazione clinica);
• somministrata dopo l’intervento chirurgico per ridurre al minimo il rischio di recidiva del tumore;
• utilizzata per alleviare i sintomi e impedire la progressione del cancro quando non è possibile una cura completa;
• combinata con la radioterapia per un approccio terapeutico integrato.

I trattamenti chemioterapici seguono in genere uno schema ciclico: ogni ciclo prevede la somministrazione di farmaci chemioterapici per diversi giorni consecutivi, seguiti da un’interruzione di alcune settimane per consentire alla terapia di fare effetto e all’organismo di riprendersi dall’impatto del trattamento. Il numero di cicli necessari varia in base al tipo di tumore al polmone e al suo grado.

Immunoterapia ^[14]

L’immunoterapia si basa sulla somministrazione di farmaci che stimolano il sistema immunitario a colpire e uccidere le cellule tumorali. Può essere utilizzata da sola o in combinazione con la chemioterapia. Alcuni dei farmaci immunoterapici utilizzati per il trattamento del tumore al polmone sono il pembrolizumab e l’atezolizumab.

Target therapy ^[14]

Anche denominate “Terapie a bersaglio molecolare”, o terapie biologiche, sono farmaci formulati per rallentare la progressione del tumore polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato.

Queste terapie sono applicabili ai soggetti che presentano proteine specifiche nelle cellule cancerose. L’oncologo, pertanto, potrà disporre esami su campioni di cellule polmonari (tramite una biopsia e successivo approfondimento molecolare con NGS – Next Generation Sequencing, o Sequenziamento di Seconda Generazione) per valutare l’idoneità di questi trattamenti.

Altri trattamenti, quali l’ablazione con radiofrequenza (efficace quando il tumore è ai primi stadi ed è stato diagnosticato precocemente), la crioterapia (che può essere disposta in caso di ostruzione endobronchiale, con conseguenti problemi funzionali alle vie aeree) e la terapia fotodinamica (PDT), ^[14] rappresentano ulteriori opzioni terapeutiche che vengono disposte dallo specialista in base alla natura e allo stadio di avanzamento del tumore.

Tumore ai polmoni: prevenzione

Per “prevenzione” si intende la messa in atto di misure proattive volte a ridurre il rischio di sviluppare il cancro polmonare, ovvero diminuire l’incidenza di nuovi casi di cancro all’interno di un gruppo o di una popolazione specifica, portando idealmente a una riduzione dei decessi legati al cancro.

Nel tentativo di prevenire l’insorgenza di nuovi tumori, la scienza della medicina si concentra sull’identificazione dei cosiddetti fattori di rischio e fattori protettivi: i fattori che aumentano la probabilità di sviluppo del cancro sono definiti “fattori di rischio del cancro”, mentre quelli che attenuano il rischio sono definiti “fattori protettivi del cancro”. ^[15]

I fattori di rischio sono stati trattati nella sezione dedicata alle possibili cause del tumore al polmone; di seguito l’elenco dei fattori protettivi ^[15]:

• non essere fumatori;
• smettere di fumare;
• ridurre l’esposizione a fattori di rischio (come sostanze chimiche) sul luogo di lavoro;
• ridurre l’esposizione al radon.

Ad oggi, non è ancora chiaro se la dieta o l’attività fisica svolgano un ruolo attivo nella prevenzione del cancro del polmone. Inoltre, integratori di vitamina E o Beta carotene non riducono le probabilità di insorgenza di tumori ^[15].

Conclusioni

Il tumore ai polmoni è una patologia derivante dai tessuti polmonari, solitamente dalle cellule che rivestono bronchi, bronchioli o alveoli.

È un cancro diffuso e letale, con una sopravvivenza a cinque anni variabile in base allo stadio della malattia al momento della diagnosi. Esistono due principali tipologie di tumore ai polmoni: il non a piccole cellule (NSCLC) e il tumore a piccole cellule (SCLC). Il NSCLC rappresenta l’80-90% dei casi e include adenocarcinoma, carcinoma a cellule squamose e carcinoma a grandi cellule. Il SCLC, la tipologia più aggressiva e veloce nella crescita rispetto al NSCLC, è originato da mutazioni o alterazioni nelle cellule polmonari sane. Può formare metastasi in linfonodi, ossa, cervello, fegato e ghiandole surrenali (surreni).

La diagnosi precoce è estremamente importante e può essere effettuata tramite tomografia computerizzata a basso dosaggio. Il trattamento dipende dal tipo di tumore, dimensioni, stadio e condizioni generali del paziente. Le opzioni terapeutiche includono chirurgia (lobectomia, pneumonectomia, segmentectomia), radioterapia, chemioterapia, immunoterapia e terapie a bersaglio molecolare.

La prevenzione prevede, in primis, di evitare il fumo. Inoltre, di ridurre l’esposizione a sostanze nocive e gestire il rischio derivante dall’esposizione al radon. Non esiste una chiara evidenza che dieta e attività fisica possano prevenire il cancro polmonare.

Fonti e bibliografia

1. Lung cancer statistics [World Cancer Research Statistics, 2020]
   URL: https://www.wcrf.org/cancer-trends/lung-cancer-statistics/
2. Tumore al polmone [AIRC]
   URL: https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/guida-ai-tumori/tumore-al-polmone
3. Lung cancer fact sheets [American Lung Association]
   URL: https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/lung-cancer/resource-library/lung-cancer-fact-sheet
4. Cancro del polmone non a piccole cellule [ESMO, PDF]
   URL: https://www.esmo.org/content/download/87433/1608958/1/IT-Cancro-del-Polmone-non-a-Piccole-Cellule-NSCLC-Guida-per-il-Paziente.pdf
5. Small Cell Lung Cancer [Cleveland Clinic]
   URL: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6202-small-cell-lung-cancer
6. Panoramica sui tumori polmonari [MSD Manual, versione professionisti, ITA]
   URL: https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/malattie-polmonari/tumori-del-polmone/panoramica-sui-tumori-polmonari
7. What Are the Risk Factors for Lung Cancer? [CDC.gov]
   URL: https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm
8. Radon [Istituto Superiore di Sanità]
   URL: https://www.epicentro.iss.it/radon/
9. Signs and symptoms of Lung Cancer [American Cancer Society]
   URL: https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/signs-symptoms.html
10. Lung Cancer Diagnosis [John Hopkins Medicine]
    URL: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/lung-cancer/lung-cancer-diagnosis
11. Can Lung Cancer Be found Early? [American Cancer Society, 2023]
    URL: https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/detection.html
12. Ci sono persone ad alto rischio che possono beneficiare di esami per la diagnosi precoce del cancro al polmone [AIRC]
    URL: https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/lo-sai-che/ci-sono-persone-ad-alto-rischio-che-possono-beneficiare-di-esami-per-la-diagnosi-precoce-del-cancro-al-polmone
13. Lung Cancer [Mayo Clinic]
    URL: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lung-cancer/diagnosis-treatment/drc-20374627
14. Lung Cancer, treatment [NHS]
    URL: https://www.nhs.uk/conditions/lung-cancer/treatment/
15. Lung Cancer prevention (PDQ) [National Cancer Institute]
    URL: https://www.cancer.gov/types/lung/patient/lung-prevention-pdq
16. Biopsia liquida [AIOM, 2017]
    URL: http://media.aiom.it/userfiles/files/doc/op-paz-fond/2018/Biopsia-liquida.pdf