Premessa
Sequenziare il DNA tumorale è un’opzione che si sta sempre più affermando come prassi diagnostica integrativa, a tutto vantaggio dei pazienti. Conoscere a fondo la natura genetica del tumore può infatti consentire di identificare strategie terapeutiche mirate in sostituzione o in affiancamento ai protocolli standard per lo specifico tumore.
Nei precedenti articoli (link in fondo a questa pagina) abbiamo introdotto vari temi e concetti la cui comprensione è propedeutica a cogliere appieno l’importanza del sequenziamento del DNA tumorale, il tema di questo articolo che conclude la serie.
Il sequenziamento del DNA tumorale: quando?
In quali casi?
La domanda può avere duplice significato: se con “quando” si intende “in quali casi” allora, in via generale, il sequenziamento del DNA tumorale è fortemente consigliato per numerose tipologie di cancro e suggerito nelle altre (mentre non serve nei casi di tumore benigno). La tipologia del tumore non è però l’unico elemento utile a discriminare l’opportunità di procedere con l’analisi genetica: vanno infatti valutati anche gli altri fattori che compongono il quadro generale come, ad esempio, lo stadio in cui il cancro si presenta. Per sciogliere qualsiasi dubbio, un punto di partenza preferenziale è interpellare Medendi appena è disponibile la diagnosi.
In quale momento?
Se con “quando” intendiamo invece “in quale momento”, la risposta è: non appena sia disponibile la diagnosi. Conoscere a fondo la caratterizzazione genetica del cancro può infatti consentire di individuare strategie terapeutiche mirate: prima viene fatto, meglio è per il paziente. Inoltre, l’analisi del DNA tumorale può essere consigliata anche in successivi momenti del percorso terapeutico, ad esempio nel caso di recidive, metastasi, terapie che cessano di avere effetto. Un cancro può infatti accumulare nuove e diverse alterazioni genetiche nel corso del tempo; individuarle è essenziale per adeguare la risposta terapeutica il prima possibile.
Il sequenziamento del DNA tumorale: come e dove?
L’analisi genetica del tumore è condotta presso laboratori specializzati (ad esempio, Foundation medicine di Roche e il suo servizio di Comprehensive Genomic Profiling) ai quali può essere richiesta direttamente dal paziente oppure dall’oncologo di fiducia. L’analisi viene svolta sullo stesso campione di tessuto utilizzato per l’esame istologico, normalmente la biopsia che ha rivelato la presenza del tumore o il pezzo estratto se il tumore viene resecato chirurgicamente. Questa analisi, inoltre, si può anche fare su sangue per la ricerca di DNA tumorale circolante, particolarmente abbondante nelle malattie metastatiche. Il campione di tessuto è solitamente conservato presso il reparto di anatomia del centro che ha in cura il paziente (ottenibile con semplice richiesta) mentre il campione di sangue può essere prelevato in qualsiasi momento.
Una volta ottenuto l’esito dell’analisi del DNA tumorale, è ovviamente di fondamentale importanza che questo sia interpretato con l’aiuto di competenze specifiche capaci di correlare la precisa natura del cancro con le strategie terapeutiche eventualmente accessibili. Di nuovo, Medendi rappresenta un accesso preferenziale anche a questa fase del percorso diagnostico/terapeutico, poiché Medendi può organizzare per conto del paziente l’analisi del DNA tumorale e dispone di altissime competenze capaci di interpretare al meglio la situazione e di individuare ogni eventuale strategia terapeutica potenzialmente efficace.
Il sequenziamento del DNA tumorale: perché?
Fondamentalmente, perché ogni tumore è diverso da ogni altro. I fattori che determinano questa unicità sono molteplici ma tra essi è di primaria importanza – forse preponderante – proprio la caratterizzazione genetica. La quasi totalità delle patologie tumorali (circa il 95%) presenta infatti alterazioni genetiche, in media da 4 a 5 alterazioni concomitanti. Ciò significa che tumori identici a livello istologico (stessa tipologia tumorale) possono essere molto diversi e risultare sensibili o resistenti a differenti farmaci. Per chiarire quanto appena affermato possiamo ricondurci a un’analogia che, pur sempre nel contesto medico-scientifico, potrebbe risultare più facilmente afferrabile: gli antibiotici.
Un parallelismo per chiarire: gli antibiotici
Se prescrivessimo la penicillina scoperta da Fleming nel 1928 per qualsiasi infezione batterica, dovremmo fare i conti con un farmaco che funziona perfettamente in certi casi, abbastanza in altri, e per nulla in altri ancora…
Tutti sanno che esistono centinaia – forse migliaia – di antibiotici differenti, alcuni per un utilizzo più “generico” e altri per patologie e situazioni specifiche. Questo si deve, in massima sintesi, a una constatazione semplice ma fondamentale: esistono tipi diversi di batteri che rispondono in modo differente a differenti antibiotici. Se ignorassimo la diversificazione del target, potremmo trovarci ancora al punto di prescrivere la penicillina scoperta da Fleming nel 1928 per qualsiasi infezione batterica. Se così fosse, dovremmo fare i conti con un farmaco che funziona perfettamente in certi casi, abbastanza in altri, e per nulla in altri ancora, perché proprio questa è la realtà: la penicillina è sì un antibiotico, ma è totalmente inefficace contro batteri Gram negativi, dunque inutile in caso di Salmonella, Escherichia Coli, tifo, colera e peste, per citare alcuni esempi.
In ultima analisi, possiamo ricondurci a un concetto la cui validità generale è tanto ampia quanto ineffabile: più a fondo conosci il nemico e più efficace sarà la tua strategia nell’affrontarlo. Ovvero: per individuare la strategia terapeutica più efficace è necessario conoscere a fondo il cancro, fin nel dettaglio delle alterazioni genetiche che lo caratterizzano e che potrebbero renderlo resistente a certe terapie e sensibile ad altre.
Esempi di pratica clinica
Tumore al polmone
Due tumori al polmone che all’analisi istologica risultino identici: se, sottoposti entrambi ad analisi del DNA tumorale, riscontrassimo che il primo presenta una mutazione di EGFR e il secondo, invece, una fusione di ALK, la terapia risulterebbe differente e potrebbe prevedere, nel primo caso, trattamento con Osimertinib mentre, nel secondo, con Alectinib.
Tumore al colon
Ancora, il caso di due tumori al colon, uno positivo a mutazione di KRAS e uno invece no (abbiamo parlato di KRAS mutato in questo articolo): nel secondo caso, il trattamento terapeutico potrà giovarsi di Cetuximab (insieme alla chemio), mentre nel primo caso ci si atterrà alla sola chemio dal momento che è stato dimostrato come la mutazione di KRAS renda inutile il Cetuximab.
Tumore alla mammella
Oppure, infine, due tumori alla mammella il secondo dei quali esprima amplificazione di HER2 (ne abbiamo parlato in questo articolo): nel secondo caso, il trattamento potrà giovarsi di tutta una serie di linee farmacologiche anti-HER2, in primis il Trastuzumab.
In conclusione…
Come speriamo di avere ormai chiarito, conoscere la caratterizzazione genetica del tumore può consentire di ottimizzare la strategia terapeutica a tutto vantaggio del paziente e della prognosi. La portata di questo vantaggio è però forse più ampia di quanto si possa cogliere nell’immediato; una medicina di precisione capace di attaccare il tumore in luce delle alterazioni genetiche che questo presenta non è solo potenzialmente più efficace, ma può anche evitare al paziente sia la “perdita di tempo” sia gli eventuali effetti collaterali di strategie terapeutiche poco o per nulla efficaci e talvolta non facili da sopportare.
